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Message par Judith Hohlfeld » 31 Août 2003 19:13

La chirurgie primaire

Dr. Judith HOHLFELD
Médecin adjoint, chef du service chirurgie pédiatrique du CHUV


Opérations chirurgicales primaires pour la fermeture des fentes faciales


Introduction


Si tous les spécialistes s’accordent à dire que les fentes labiales et palatines doivent être opérées relativement tôt, la controverse persiste quant à la technique à utiliser et au timing des opérations. Idéalement, on aimerait pouvoir fermer ces fentes le plus tôt possible, et même avant la naissance. La chirurgie intra-utérine des fentes a été tentée sur des animaux de laboratoire, mais elle comporte encore beaucoup trop de risques et d’inconnues pour être recommandée sur le fœtus humain.

Technique et timing opératoire : la controverse

Dans certains centres, on opère la lèvre dans les premiers jours de la vie du nouveau-né. Nous considérons que les avantages ne justifient pas les risques. Les avantages seraient indéniables, avant tout pour les parents et la mère en particulier, qui pourrait quitter l’hôpital avec son bébé et pourrait le montrer avec fierté et, probablement, assumer elle-même plus facilement la malformation et ses séquelles, au moins à court terme.

Les avantages ne compensent pas, à nos yeux, les risques opératoires. A 3 mois, le bébé supportera beaucoup mieux le stress opératoire grâce à une prise de poids conséquente et grâce à une meilleure résistance aux infections. De plus, la croissance en général et celle du maxillaire en particulier s’accompagne d’une nette diminution de la largeur de la fente. Le chirurgien peut procéder à la fermeture chirurgicale de la fente en exerçant une tension sensiblement moins importante. Les risques de lâchage des sutures et les effets secondaires défavorables sur la croissance maxillaire ultérieure s’en trouvent diminués.

La technique et le timing de la fermeture de la fente palatine sont les éléments qui soulèvent toujours, actuellement, les plus fortes controverses entre spécialistes. Une fermeture trop précoce et une technique traumatique (fermeture sous une tension trop forte, un décollement trop étendu des muqueuses et la production de trop de tissu cicatriciel dans les zones de croissance sensibles) auront des conséquences très défavorables sur la croissance du maxillaire supérieur, l’alignement des dents et l’occlusion dentaire, comme de très nombreuses études l’ont montré.

A l’opposé, la fermeture tardive de la fente palatine (à 4 ou 5 ans, voire plus tard), si elle offre des avantages au niveau de la croissance du maxillaire qui est plus harmonieuse, aura des conséquences graves sur la qualité de l’élocution du patient. Ses défauts d’articulation, une rhinolalie ouverte sévère seront difficiles voire impossibles à corriger ultérieurement. On doit donc trouver un compromis : opérer le palais assez tôt pour permettre à l’enfant de développer une phonation optimale, mais pas trop tôt pour ne pas compromettre la croissance maxillaire ultérieure.

Le timing est un facteur important, certes, mais la technique chirurgicale et sa maîtrise par le chirurgien, maîtrise acquise par une formation spécialisée et entretenue par une expérience soutenue (grand nombre de cas opérés chaque année), sont les éléments les plus importants, garants de résultats optimaux, constants et fiables.

L’équipe pluri-disciplinaire du CHUV a opté pour la technique et le timing du Professeur Malek (Paris). Celle-ci offre un compromis excellent en proposant une réparation précoce et une technique peu traumatique.

1) La première intervention, réalisée à 3 mois, consiste en une véloplastie ou staphylorraphie : le fermeture du voile du palais. En fermant d’abord la fente vélaire, on obtient une normalisation précoce de sa fonction musculaire, très importante pour le développement ultérieur de la parole.

Le voile fermé, on observe systématiquement une rapide diminution spontanée de la largeur de la fente palatine, favorisée par le port de la plaque de tétée durant toute la période comprise entre les deux opérations.

2) La fente palatine antérieure et la fente alvéolaire, plus étroites au moment où l’on procédera à sa fermeture chirugicale au moment du deuxième temps opératoire (6ème mois), pourront être fermées avec plus de facilité, en décollant une surface de muqueuse moins importante et en exerçant beaucoup moins de tension. La croissance ultérieure du maxillaire en sera favorablement influencée.



Les indications et l’utilisation de la plaque de tétée sont décrites dans la rubrique “team“ accessible depuis la page d'accueil. Cet obturateur aide l’enfant à manger et l’oblige à mettre sa langue dans une position plus horizontale, position qu’elle adoptera définitivement après la fermeture chirurgicale du palais.

Nous observons régulièrement qu’après les opérations, grâce à la plaque, les enfants se sont déjà habitués à leur nouvelle anatomie et mangent plus facilement. Par ailleurs, la plaque protège les sutures contre les mouvements de frottement et succion répétitifs de la langue pendant les quatre semaines nécessaires à la guérison post-opératoire.


Les fentes labio-maxillo-palatines seront fermées en deux temps opératoires (à 3 et à 6 mois) s’il s’agit d’une fente unilatérale (un côté), ou en trois temps (3, 6 et 8 mois) s’il s’agit d’une fente bilatérale (les deux côtés). Les fentes palatines isolées sont fermées entre l’âge de 3 et 9 mois, en fonction de leur importance (largeur et longueur de la fente) et le “timing“ sera discuté avec le chirurgien pendant les premiers mois de vie du bébé. Les fentes labiales ou labio-maxillaires simples, sans atteinte du palais, pourront être fermées dès l’âge de trois mois.
Judith Hohlfeld
 
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